返回首頁 | 收藏本站 | 設為首頁
通惠首頁 關于通惠 招商引資 產品展示 視頻中心 招聘中心
 
上報中心
 
ADR-藥品不良反應上報
報告類型 新的 嚴重 一般 報告單位類型 醫療機構 經營企業 生產企業 個人 其他
患者姓名: 性別: 出生日期: 民族: 體重:公斤 聯系方式:
原患疾病:
醫院名稱:
病歷號/門診號:
既往藥品不良反應/事件: 不祥
家族藥品不良反應/事件: 不祥
相關重要信息: 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他
藥品 批準文號 商品名稱
通用名稱
(含劑型)
生產廠家 生產批號
用法用量
(每次劑量、途徑、日次數)
用藥起止時間 用藥原因
懷疑藥品
添加
并用藥品
添加
不良反應/事件名稱: 不良反應/事件時間:
不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況(可附件)
不良反應/事件的結果: 不詳 痊愈 好轉 未好轉 有后遺癥及表現
死亡  直接死因: 死亡時間:
停藥或減量后,反應/事件是否是消失或減輕?不明 未停藥或未減量
再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件?不明 未再使用
對原患疾病的影響:不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 導致死亡
關聯性評價 報告人評價:肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價   簽名:
報告單位評價: 肯定 很可能 可能 可能無關 待評價 無法評價   簽名:
報告人信息 聯系人電話: 職業: 醫生 藥師 護士   其他:
電子郵箱: 簽名:
報告單位信息 單位名稱: 聯系人: 電話:
報告日期:
上傳附件:
附件格式:jpg,gif,rar,png等

填報說明


嚴重藥品不良反應,是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應:
1) 導致死亡;
2)危及生命;
3)致癌、致畸、致出生缺陷;
4)導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;
5)導致住院或者住院時間延長;
6)導致其他重要醫學事件,如不進行治療可能出現上述所列情況的。
新的藥品不良反應:是指藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述,但不良反應發生的性質、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的,按照新的藥品不良反應處理。
報告時限
新的、嚴重的藥品不良反應應于發現或者獲知之日起15日內報告,其中死亡病例須立即報告,其他藥品不良反應 30日內報告。有隨訪信息的,應當及時報告。
其他說明
懷疑藥品:是指患者使用的懷疑與不良反應發生有關的藥品。
并用藥品:指發生此藥品不良反應時患者除懷疑藥品外的其他用藥情況,包括患者自行購買的藥品或中草藥等。
用法用量:包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數,例如,5mg,口服,每日2次。

 
 
中國專利信息網 | 國家藥品審評中心 | 四川省藥品監督管理局 | 國家藥監局 | 大眾醫藥網
Copyright© 峨眉山通惠制藥有限公司 版權所有 地址:峨眉山市加工倉儲物流園通惠路 Email:emthzy@163.com
亚洲久久综合爱久久